Form Laporan Gratifikasi

Laporkan sebagai Anonymous

Nama Pelapor (Opsional)

Nama Penerima *

Jabatan Penerima *

NIK Penerima (Opsional)

Alamat Penerima *

Nama Pemberi *

Alamat Pemberi *

Hubungan Pemberi dan Penerima *

Tempat Penerimaan *

Waktu Penerimaan *

Jenis Gratifikasi *

Nilai/Taksiran/Harga Gratifikasi *

Kronologi Gratifikasi *

Bukti *

File jpg, png, jpeg max. 5MB

Nomor HP Pelapor *